最新版变乱调查报告范文

  二、安全生产事故分析：

  2013年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王××所写事故经过，事故受伤者王××同马振海协助王××在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王××四个手指剪断。事故发生后，王××立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

  事故发生后赵××、××、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王××所写经过一样，王××站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王××在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马××这端低，王××这端已经超过短头上沿有150毫米，王××拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王××的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

  事故分析如下：

  1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

  2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压**调平造成事故。

  3、由于对起吊部件按压**，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

  4、检修前没有进行详细的方案论证。

  5、王××为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

  6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

  7、在本次事故中生产副总经理赵××、生产部经理尚××、技术部经理于××、机电维修车间主任王××负有不可推卸的责任。

  三、教训

  本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

  1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

  2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

  3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

  4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的

  合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

  5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

  6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

  四、整改措施

  1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

  2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

  3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

  4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

  5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

  6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

  7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

  8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

  9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

  ××矿业有限公司

  ××年x月x日