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日期：20     年      月       日


担保人家庭情况调查表

身体情况
健康状况
称谓 健康 良好 一般 较弱
父亲    
母亲    
配偶    
备注 
家庭经济情况
经济状况 富裕 小康 一般 贫困
    
备注 
家庭住房情况
自购房 租赁房
面积（㎡） 建房年限 面积（㎡） 租赁年限
   
家庭和睦情况
程度 很好 好 较好 差
    

如有重要说明请补充：

经办人签名：

年     月     日